Альтернативное лечение тонзиллярной ангины при помощи гомеопатического комбинированного препарата

окт

Альтернативное лечение тонзиллярной ангины при помощи гомеопатического комбинированного препарата

окт 4, 2020
By: Администратор

Введение

В последние годы как врачи, так и пациенты проявляют все больший интерес к такому комплементарному методу лечения, как гомеопатия. Предлагая пациенту рациональный метод лечения, необходимо не только иметь первичные доказательства его эффективности, но и учитывать такие его характеристики, как, например, соотношение между стоимостью и полезным эффектом.

Рандомизированное контролируемое клиническое исследование до сих пор считается стандартным методом доказательства эффективности лечения. Однако, на самом деле в ходе таких исследований была доказана эффективность лишь 10–20 % традиционных методов лечения [Конгресс США, 1994]. Все больше споров вызывает и информативность таких исследований. Результаты, получаемые в избирательных условиях, не могут быть экстраполированы на повседневную медицинскую практику [Kiene 1996]. Пациент, включаемый в рандомизированное контролируемое клиническое исследование, должен соответствовать твердо установленным критериям и по этой причине не может считаться “среднестатистическим пациентом”, который, например, страдает сопутствующим заболеванием или отвечает лишь на специфическое лекарственное средство. Кроме того, все шире обсуждаются методологические и практические проблемы, зачастую не находящие своего решения [Heusser 1997, Feinstein 1998]. Сегодня требуется, чтобы такого рода исследование учитывало характерную для рутинной медицинской практики гетерогенность пациентов и позволяло проведение индивидуального лечения. Проспективные клинические исследования в форме наблюдения представляют собой в этом смысле идеальный инструмент, позволяющий получать по заранее намеченному плану те данные, которые важны для проведения индивидуального лечения в условиях врачебной практики. Таким образом, с точки зрения выбора пациентов, диагностики и лечения они могут быть обозначены как так называемые неинвазивные исследования, направленные на изучение “эпидемиологии” назначаемого лечения [Kori-Lindner 1997]. Наряду с чистым доказательством эффективности сегодня все чаще ставится вопрос о том, в какой мере терапевтические мероприятия влияют на жизнь пациента, и как он сам оценивает это. В этой связи так называемые “outcomes-исследования” уделяют внимание не только исключительно специальному показанию и его лечению, но и индивидуальной пользе, извлекаемой пациентом из этого лечения [Rapier 1996]. В конечном итоге следует всегда выбирать такой дизайн клинического исследования, который соответствует проблематике и постановке вопроса, а не просто необдуманно реализует принцип рандомизированного контролируемого исследования [Linde 1997]. Данное клиническое исследование, посвященное изучению эффективности и переносимости гомеопатического комбинированного препарата при тонзиллярной ангине, было проведено с целью получения ориентированных на пациента данных на базе как можно более крупной популяции пациентов в возрасте от 6 до 35 лет.

Воспаление небных миндалин является одним из наиболее частых заболеваний у детей и подростков. Правда, у детей в возрасте до 30 дней оно наблюдается только в очень редких случаях. Тонзиллит бывает первично обусловлен вирусной инфекцией, однако в процессе заболевания нередко развивается бактериальная суперинфекция, возбудителями которой являются преимущественно -гемолизирующие стрептококки группы А. При этом бывают опасны прежде всего такие осложнения, как инфильтрация окружающих тканей с последующим размножением патогенных микроорганизмов вплоть до гематогенного или лимфогенного сепсиса. Вторичные заболевания, как, например, ревматическая лихорадка с ревматическим панкардитом и постстрептококковым гломерулонефритом, являются проявлением иммунологической “сшибки” между организмом и стрептококковыми антигенами [Boenninghaus 1996].

Со времени появления пенициллина гнойную ангину лечат антибиотиками. Опасаясь вышеназванных осложнений, зачастую проводят преждевременную, всеобъемлющую и максимально мощную антибиотикотерапию без предварительного выделения бактериального возбудителя. Целесообразность такой стратегии обосновывается данными американских исследований, проведенных после второй мировой войны в 1949 и 1956 гг. на молодых пациентов мужского пола, служивших в ту пору в армии США [Del Mar 1992]. Однако, в промышленно развитых странах Запада уже несколько лет отмечается снижение частоты ревматического кардита даже у пациентов, не получавших никакого лечения [Del Mar 1992]. Этому наблюдению противостоит риск применения пенициллина, характеризующийся 25 тяжелыми эпизодами на

100 000 курсов лечения, и риск значительно большего числа легких побочных эффектов. Против некритичного применения антибиотиков или химиотерапевтических средств свидетельствует прежде всего риск развития резистентности микроорганизмов к антибиотикам главным образом в тех случаях, когда относительно низкий уровень сотрудничества пациента с врачом не обеспечивает полной санации миндалин. Если подумать о том, что примерно у 20 % населения попеременно обнаруживается обсемененность стрептококками без проявления симптомов заболевания, становится ясным, почему постановка показания к проведению антибиотикотерапии является зачастую весьма затруднительной. Еще одной проблемой является склонность тонзиллярной ангины принимать рецидивирующую форму. Кроме того, частое применение антибиотиков повышает риск нежелательных эффектов, таких как аллергии, желудочно-кишечные расстройства и т.д. [Del Mar 1992].

На стадии заболевания, еще не отягощенной суперинфекцией, гомеопатия является эффективной и безопасной альтернативой традиционному лечению [Friese 1994]. Гомеопатия понимается как лечение раздражением или регулирующее лечение, стимулирующее регуляторные механизмы организма и приводящее тем самым к излечению. При этом внимание обращается изначально не на нарушенную функцию, а на человека с его особенностями и с его способностью справляться с болезнью и защищаться от нее. Гомеопатические лекарственные средства применяются для лечения как острых, так и хронических заболеваний. Гомеопатический комбинированный препарат, испытывавшийся в рамках данного клинического исследования, уже более 40 лет применяется для лечения острого и хронического тонзиллита, при гиперплазии миндалин и при состоянии после тонзиллэктомии [Nohr 1965, Rцhlke 1968, Stirn 1957, Walenz 1954].

Пациенты и методика

В 1995-96 гг. было проведено открытое, проспективное, мультицентровое клиническое исследование в форме наблюдения, посвященное изучению эффективности и переносимости гомеопатического комбинированного лекарственного средства [препарат Тонзиотрен®, содержащий Atropinum sulfuricum, Mercurius bijodatus, Hepar sulfuris, Kalium bichromicum и Silicea]. Исследование проводилось в 193 педиатрических, терапевтических и оториноларингологических медицинских учреждениях Германии, России и Украины. В исследовании приняли участие пациенты обоего пола, страдавшие острой тонзиллярной ангиной или обострением хронической рецидивирующей ангины. Пациенты с абсолютными показаниями к антибиотикотерапии из исследования исключались. Возраст пациентов составлял от 6 до 35 лет. Продолжительность лечения острой стадии заболевания ограничивалась 14 днями. Контрольные обследования проводились на 2-й, 6-й и 14-й дни лечения. Третье контрольное обследование считалось заключительным. Пациенты с хронической рецидивирующей ангиной могли продолжить лечение испытуемым препаратом еще в течение 6 недель с целью профилактики рецидива. В периоде наблюдения пациенты получали в острой стадии заболевания по 1 таблетке препарата через каждый час (до 12 таблеток в день), после выраженного ответа на лечение они переводились на поддерживающую дозу, т.е. получали по 2 таблетки 3 раза в день, а при проведении длительного лечения с целью профилактики рецидива – по 1 таблетке 3 раза в день.

В рамках входного и последующих контрольных обследований проводились общеклинические исследования, касавшиеся таких общих симптомов, как лихорадка, боли в конечностях и головная боль, а также сопутствующих заболеваний, таких как синусит, ринит, бронхит и отит. При оценке результатов исследования основными исследуемыми параметрами являлись: 1) изменение тяжести типичных симптомов ангины (затрудненное глотание, боли в горле, слюнотечение, покраснение и налеты), которое оценивалось при помощи 5-балльной шкалы оценок, 2) изменение тяжести прочих симптомов (отек глотки, язычка, миндалин и/или лимфатических узлов, боли при надавливании) и 3) изменение общеклинических показателей. Кроме того, при каждом контрольном обследовании оценивался терапевтический эффект, для чего также использовалась 5-балльная шкала (исчезновение симптомов, выраженное улучшение, улучшение, без изменений, ухудшение). Далее врач-исследователь и пациент давали оценку переносимости испытуемого препарата, и пациент дополнительно высказывался относительно его вкуса. Одновременно регистрировались такие данные, как частота приема испытуемого препарата с момента прошлого визита, дополнительные терапевтические мероприятия (например компрессы на горло, ингаляции или полоскания горла) и появление новых симптомов в периоде наблюдения. В случае проведения дальнейшего профилактического лечения через 8 недель исследования проводилось 4-е контрольное обследование, в рамках которого собирались клинические данные, касавшиеся динамики симптоматики, частоты приема испытуемого препарата, сотрудничества пациента с врачом, появления новых симптомов, проведения поддерживающих терапевтических мероприятий и оценки переносимости, дававшейся врачом-исследователем и пациентом.

Для биометрической обработки данных были использованы исключительно дискрептивные статистические расчеты. Нахождение исследуемых значений р проводилось с двухсторонним t-тестом для соответствующих образцов. Было определено, что 1200 пациентов достаточно для того, чтобы в периоде наблюдения выявить с достоверностью на уровне 95 % все нежелательные эффекты с частотой 1 % и выше.

Результаты

Анамнестические данные

В целом в исследование было включено 1368 пациентов, данные которых оценивались по принципу “intent-to-treat” (оценка на основе популяции пациентов, включенных в исследование). Из указанного числа пациентов 620 были мужского пола и 744 – женского, данные о половой принадлежности 4 пациентов отсутствуют. Распределение пациентов по возрасту оказалось следующим:

476 пациентов от 6 до 10 лет, 455 пациентов от 11 до 20 лет, 254 пациентов от 21 года до 35 лет, 109 пациентов старше 35 лет и 65 пациентов в возрасте 5 лет и моложе; данные о возрасте 9 пациентов отсутствуют. При включении в исследование у подавляющего числа пациентов была диагностирована катаральная ангина, затем следовала фолликулярная ангина и лакунарная ангина.

47 пациентов в прошлом перенесли тонзиллэктомию. Обострением хронической рецидивирующей ангины страдали 646 пациентов (47 %). Длительность симптомов заболевания составила к началу лечения в среднем 2,9 ± 2,6 дня.

Среди сопутствующих заболеваний, выявленных в начале исследования (синусит, ринит, бронхит или отит), наиболее частым оказался ринит (546 пациентов). Бронхит был диагностирован у 194, синусит – у 107 и отит – у 88 пациентов. В общей сложности 142 пациентов страдали еще и другими сопутствующими заболеваниями. При этом речь шла главным образом о фарингите/ларингите/трахеите, аденоидных разрастаниях и лимфадените/лимфаденопатии.

К моменту входного обследования 490 пациентов (35,8 %) уже получали сопутствующее лечение. Сопутствующая фармакотерапия проводилась при помощи преимущественно ринологических, противокашлевых, отхаркивающих, аналгезирующих, антиаллергических, антиревматических или бронхолитических средств, поскольку у большинства этих пациентов ангина сопровождалась инфекцией дыхательных путей.

Проведение исследования

В рамках лечения острой стадии заболевания все пациенты получали испытуемый препарат в среднем 16 ± 7 дней. Частота проведения поддерживающих терапевтических мероприятий (например ингаляции, компрессы на горло, полоскания) постоянно снижалась на протяжении всего периода лечения, начиная от входного обследования и кончая последним контрольным обследованием. Применение антибиотиков к моменту входного обследования было зарегистрировано только в двух случаях. В процессе лечения 17 пациентом начали проводить антибиотикотерапию. Если 7 из этих пациентов продолжали дополнительно получать испытуемый препарат вплоть до предусмотренного конца лечения, то остальные 10 выбыли из исследования досрочно.

Исследование было прекращено досрочно в 159 случаях (11,6 %). Из всех названных причин досрочного прекращения исследования наиболее частой было исчезновение симптомов заболевания (102 заявления). Другими причинами служили, помимо прочего, необходимость проведения антибиотикотерапии (15 случаев) или недостаточная эффективность лечения (8 случаев). Нежелательные эффекты послужили причиной досрочного прекращения лечения только в 3 случаях.

Эффективность

Уже через 6 дней лечения было зарегистрировано выраженное снижение суммарной оценки тяжести типичных симптомов ангины с 8,4 ± 4,2 до 1,8 ± 2,3 балла (р<0,001, t-тест для соответствующих двухсторонних исследуемых образцов). Говоря о симптомах, выявленных к началу исследования, следует сказать, что к этому сроку 60,7 % пациентов больше не испытывали затруднений при глотании, у 59,1 % пациентов исчезли боли в горле, у 79,5 % пациентов прекратилось усиленное слюнотечение и у 85,4 % пациентов было отмечено полное исчезновение или значительное уменьшение покраснения глотки. Налеты на левой и правой миндалинах исчезли, соответственно, у 77,6 % и 78,7 % пациентов (рис. 1). Последнее было особенно интересным, поскольку появление налетов часто требует проведения антибиотикотерапии. В данном исследовании лечение при помощи испытуемого препарата позволило достичь ремиссии у большинства пациентов.

В ходе исследования снизилась частота прочих симптомов общего характера, и через 14 дней лечения, т.е. к моменту 3-го контрольного обследования, симптомы такого рода были отмечены только у 36 пациентов (2,6 %). При рассмотрении динамики типичных симптомов ангины и прочих симптомов было установлено, что частота случаев исчезновения большинства симптомов (с незначительными вариациями в отдельных возрастных группах) составила от 80 до 90 % (рис. 2).

К моменту последнего контрольного обследования, проведенного после завершения лечения острой стадии заболевания, у 1006 из 1368 пациентов (73,5 %) было зарегистрировано снижение суммарной оценки тяжести симптоматики на 100 %, т.е., иными словами, была достигнута полная ремиссия всех типичных симптомов ангины. У 782 из 1368 пациентов (57,2 %) была отмечена полная ремиссия всех остальных симптомов.

При заключительной оценке терапевтического эффекта высказывания врачей и пациентов в значительной мере совпадали. Более чем в 90 % случаев терапевтический эффект был классифицирован как “исчезновение симптомов”, “выраженное улучшение” или “улучшение”.

Профилактика рецидива

На проведение 6-недельного курса лечения испытуемым препаратом (по 1 таблетке 3 раза в день) с целью профилактики рецидива согласились 605 пациентов. Эти пациенты страдали хронической рецидивирующей ангиной. Продолжительность заболевания составила к началу исследования в среднем 4 ± 4 года. При последнем контрольном обследовании, проведенном через 6 недель профилактического лечения, у 476 пациентов (78,7 %) было отмечено полное исчезновение симптомов заболевания, и у 111 пациентов (18,3 %) наблюдалось выраженное улучшение сравнительно с результатами 3-го контрольного обследования, проведенного через 2 недели исследования, т.е. в конце лечения острой стадии заболевания. Состояние 14 пациентов (2,3 %) осталось без изменений и у 5 пациентов (0,8 %) ухудшилось.

Переносимость

На протяжении всего исследования (включая профилактическое лечение) было отмечено 118 нежелательных явлений в общей сложности у 99 пациентов (7,2 %). Наиболее частыми из зарегистрированных нежелательных явлений были респираторные заболевания (n = 58), такие как ринит, бронхит, синусит и ларингит, и заболевания желудочно-кишечного тракта (n = 25) с болями в животе и спазмами в области брюшины, с тошнотой и рвотой. Связь с испытуемым препаратом была доказана для пяти нежелательных явлений, наблюдавшихся у трех пациентов (умеренные жалобы на затрудненное дыхание при существующей аллергии к хрому, рвота/сухость во рту средней тяжести, легкая тошнота/боли в животе). Все нежелательные явления спонтанно исчезли без каких-либо последствий.

У четырех пациентов были зарегистрированы еще пять нежелательных явлений незначительной тяжести (транзиторная аллергическая экзантема, петехии на небе, боли в животе и тошнота со рвотой), связь которых с испытуемым препаратом была признана врачом-исследователем вероятной. Тяжелых нежелательных явлений не наблюдалось.

При последнем индивидуальном обследовании большинство врачей-исследователей и пациентов признало переносимость испытуемого препарата хорошей или очень хорошей. Почти во всех случаях наблюдалась высокая корреляция между оценками врача и пациента, хотя были отмечены и некоторые различия, которые зависели от коллектива пациентов. Если в Германии пациенты чаще всего считали переносимость “очень хорошей”, то пациенты в России и Украине признавали ее преимущественно “хорошей”. Высокую оценку пациентов получил и вкус препарата (рис. 4).